Riabilitazione del pavimento pelvico, nuova specialistica a Ozzano

[Nel centro clinico di Ozzano dell’Emilia è attiva la nuova specialistica di riabilitazione del pavimento pelvico con il dottor Roberto Spinelli. Per prenotazioni consultare l’apposita pagina]

del dott. Roberto Spinelli *

Il pavimento pelvico è la parte più profonda del perineo ed è una struttura muscolare che chiude in basso il bacino, formando una sorta di “cupola rovesciata” sulla quale giacciono gli organi pelvici. Il perineo è formato anche da sfinteri che permettono la continenza urinaria e fecale e da muscoli che si attivano durante i rapporti sessuali.

Fondamentalmente possiamo avere due tipi di problemi: o quando queste strutture presentano un basso tono muscolare, o quando sono troppo contratte.

In genere, quando il tono è scarso, si potrà soffrire di incontinenza (da sforzo quando la perdita avviene durante un colpo di tosse, mentre si ride, si salta, o quando si solleva qualcosa di pesante, da urgenza quando lo stimolo è imperioso e non si riesce a procrastinare la minzione, o mista quando si presentano entrambe nello stesso soggetto). L’incontinenza da sforzo colpisce frequentemente anche i giovani sportivi che praticano sport ad alto impatto, ma che per pudore tendono a non riferirlo ai familiari, al medico di base, all’allenatore o al medico dello sport. 

Una riduzione del tono favorirà i prolassi dell’utero e della vescica nelle donne, e sempre nelle donne è correlato ad una riduzione della sensibilità durante i rapporti sessuali.

Altresì, un aumento del tono potrà portare al dolore durante i rapporti sessuali sino a renderli impossibili, oppure ad un dolore pelvico cronico, un problema invalidante ove non si riscontra nessuna patologia evidenziabile con i comuni mezzi di indagine. In alcuni casi anche le vaginiti , le cistiti o le prostatiti ricorrenti sono legate ad un ipertono di questa zona.

Caso particolare è la stipsi dissinergica (anismo) dove il paziente, pur avendo lo stimolo, non riesce ad evacuare.

La riabilitazione ha sia un fine terapeutico ma anche preventivo: l’attuale tendenza è quella di utilizzare questa terapia anche nella maggior parte dei pazienti destinati ad un intervento chirurgico a livello pelvico. Questo può essere utile nei soggetti che dopo l’intervento necessiteranno con una buona probabilità di una riabilitazione (come ad esempio dopo una rimozione radicale della prostata) apprendendo quindi la tecnica in assenza di dolore ed in buone condizioni generali. Oppure può essere preventivamente utile nelle donne in gravidanza per ridurre il rischio di incontinenza, prolassi, emorroidi e per migliorare il controllo muscolare durante il parto e prevenire le lacerazioni.

La riabilitazione del perineo è stata ideata, negli anni quaranta, dal Dott. Kegel esclusivamente per le donne affette da incontinenza urinaria per poi essere utilizzata in svariate problematiche.

Le componenti che possono portare ad una disfunzione del pavimento pelvico sono molteplici e riguardano il complesso corpo-mente, tenendo ben presente che nella nostra cultura la zona perineale viene vissuta frequentemente come un tabù od un conflitto, dovendo questa assolvere contemporaneamente a diverse funzioni come l’eliminazione delle deiezioni, la sessualità ed il parto. Ed in effetti è proprio per il pudore che queste patologie rappresentano un fenomeno sommerso, del quale molti pazienti tendono a non parlare né con i propri familiari né con il proprio medico curante, precludendosi così la possibilità di miglioramento o di guarigione.

La pubblicità dei presidi come i pannolini non aiuta alla risoluzione del problema perché questi dovrebbero essere non la prima ma l’ultima possibilità, dopo la riabilitazione in primis, seguita dai farmaci ed infine dalla chirurgia.

Gli specialisti deputati alla diagnosi ed alla prescrizione sono i Ginecologi, gli Urologi, i medici Sportivi gli Andrologi, gli Algologi (in caso di dolore cronico) i Proctologi. Si possono avvalere di esami strumentali come l’uroflussometria, l’urografia, l’ecografia, l’RMN, la TAC, l’elettromiografia, la manometria e molti altri ancora.

Le metodiche terapeutiche passano dalla spiegazione dell’anatomia e della fisiologia tramite tavole facilmente comprensibili (poiché è fondamentale prendere coscienza delle proprie parti anatomiche per poterle contrarre o rilassare), alla compilazione del diario minzionale che il paziente dovrà registrare regolarmente per verificare l’andamento della terapia e calibrarla di conseguenza, associato a un corretto stile di vita.

Successivamente si insegneranno le tecniche respiratorie per lo stretto rapporto funzionale che intercorre tra diaframma, muscoli addominali e pavimento pelvico.

Si agirà poi sulla postura poiché l’inclinazione del bacino influisce sulla continenza urinaria e fecale.     

Il lavoro proseguirà poi a livello locale, con l’apprendimento di una corretta contrazione/decontrazione utilizzando posture sempre più complesse, il massaggio, le eventuali dilatazioni in caso di vaginismo, la ricerca e la disattivazione dei punti dolorosi e le tecniche “gli escamotages” da utilizzare in caso di urgenza improvvisa o quando si effettua uno sforzo fisico.

Alcuni centri utilizzano l’elettrostimolazione interna per aumentare il tono del pavimento pelvico. Le recenti linee guida reputano che la sua efficacia sia estremamente limitata perché l’aumento del tono ottenuto è destinato inesorabilmente a perdersi mostrando altresì che gli esercizi riabilitativi volontari sono insostituibili. Personalmente non la pratico non ritenendola utile nel lungo periodo.

Il biofeedback consiste nel trasformare una contrazione od un rilassamento in un segnale visivo e/o acustico per rendere il paziente più cosciente di quello che sta eseguendo.

E una tecnica sicuramente valida, anche se quelle che utilizzano strumenti elettronici talora creano un effetto “dipendenza da video game”.   I pazienti apprendono l’uso corretto dello strumento, ma alla fine del ciclo faticano a “svezzarsi” dalla macchina e quando riproducono gli esercizi a casa senza il dispositivo si trovano in difficoltà.

Inoltre, molti pazienti anziani mostrano una notevole difficoltà nel seguire sul monitor l’andamento di una curva in movimento, rappresentazione grafica che semmai vedono per la prima volta. In questi casi risultano più efficaci gli strumenti meccanici, dove la forza di contrazione è visualizzabile tramite un manometro a quadrante con lancetta (come negli sfigmomanometri per la misurazione della pressione arteriosa).

Come si può intuire da questa breve esposizione, la riabilitazione del pavimento pelvico implica un impegno notevole da parte del paziente che non subisce passivamente la terapia ma diviene l’elemento fondamentale della propria guarigione, modificando per quanto possibile il proprio stile di vita ed effettuando assiduamente e per lunghi periodi di tempo gli esercizi appresi dall’operatore che è di fatto una sorta di allenatore, di personal trainer. Il paziente non si deve scoraggiare se non vede subito i risultati poiché possono passare anche 3 o 4 mesi di allenamento prima di raggiungere lo scopo. In un certo senso è come andare in palestra ed allenarsi con i pesi; non sarà certo possibile ottenere un fisico scultoreo in pochi giorni!  

*  [Dott. Roberto Spinelli Iscritto all’ordine nazionale delle professioni sanitarie della riabilitazione ed iscritto alla Federazione Italiana Fisioterapisti (tessera n° C16042C) con specializzazione triennale nella riabilitazione perineale ed interno presso gli ambulatori urologici del Sant’Orsola Malpighi e dell’Ospedale di Cento. E’ autore del testo “La riabilitazione manuale del pavimento pelvico per operatori sanitari” e di vari articoli su periodici di divulgazione medica]